Dra. Lorena Campodónico O.

El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en la mujer en EEUU de NA, es la que ocupa el primer lugar en incidencia y mortalidad en Lima Perú.
Las estadísticas nacionales nos muestran las cifras reales de lo que está ocurriendo con el Cáncer de Mama en nuestra ciudad. En el último registro del año 1978 el cáncer de mama ocupaba el tercer lugar en incidencia y mortalidad después del Cáncer de Cuello Uterino y del Cáncer de Estómago. En el informe correspondiente al año 1991 el Cáncer de Mama está en segundo lugar, ocupando el primer lugar en mortalidad, y las últimas estadísticas publicadas en agosto de 1998 y correspondientes al año 1993, muestran que el Cáncer de Mama ha pasado a ocupar el primer lugar en incidencia y mortalidad, seguido por el Cáncer de Cuello Uterino y el Cáncer de Estómago. [1,2]

Según estas mismas estadísticas citadas por la misma fuente, el Registro de Cáncer de Lima Metropolitana, el Cáncer de Mama tiene una tasa de incidencia de 31,82 (TEE por 100,000) y una tasa cruda por 100,000 de 24,28. El riesgo acumulado de desarrollar cáncer, hasta los 74 años de edad, es de 3,5%, es decir 1 de cada 29 mujeres tiene el riesgo de desarrollar cáncer de mama hasta los 74 años de edad. [1,2]

El manejo del cáncer de mama en los últimos años ha presentado una variedad de cambios. En sus inicios con tratamientos mutilantes y en la actualidad la tendencia a lo conservador incluso con cirugía oncoplástica.

En el HNAL se viene manejando el cáncer de mama desde hace varios años, actualmente, en el Servicio de Oncología Ginecológica y Mama del Departamento de Ginecología y Obstetricia, se atienden aproximadamente 100 pacientes por año, con dicha patología.

Nuestras pacientes en más del 50% acuden a la primera consulta con enfermedad avanzada, es decir, inoperable , lo cual hace que su tratamiento sea más complicado y caro, obteniéndose sobrevida corta y con enfermedad evolutiva, siendo ésta una situación muy dolorosa para la paciente, su familia, y las instituciones de salud.

Los criterios modernos sobre el tratamiento de cualquier enfermedad maligna, hacen que se obtengan los mejores resultados de la conjunción de los diversos tipos de terapia, sean éstos los quirúrgicos, quimioterápicos o de radioterapia, y no del aporte de uno solo de ellos.

La tendencia actual de los especialistas, es realizar los máximos esfuerzos para identificar los grupos de personas con mayores posibilidades de desarrollar algún tipo de cáncer, lo cual ha sido y es motivo de extensas investigaciones. En el caso del cáncer de mama, desde hace mucho tiempo han sido descritas una serie de variables asociadas con un mayor riesgo a desarrollar cáncer de mama y últimamente, nuevos factores han incrementado esta lista. [6,10]

Tratándose del cáncer de la mama, existen dos características que nos permiten excluir un buen sector de la población. En primer lugar el Sexo, en el varón este tipo de cáncer es raro; en casi todas las estadísticas mundiales, incluyendo las de nuestro país, la incidencia varía entre 0,5 a 1% en relación a la mujer, es decir que alrededor de cada 200 casos de cáncer en la mujer, ocurre uno en el hombre. El otro factor de exclusión es la Edad, el cáncer de mama es raro en la mujer joven, aunque se han descrito casos incluso en la niñez, pero en general el riesgo es bajo en las mujeres menores de 35 años. [10] La genética juega un papel importante en lo que a cáncer de mama se refiere sobretodo en lo relacionado a las mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2.

Otro factor importante de riesgo es la Historia Reproductiva. Cuanto más largo es el tiempo de flujo hormonal ovárico, las posibilidades de hacer un cáncer de mama son mayores; esto sucede en las mujeres que tienen una menarquia temprana y una menopausia tardía. [5,6]

Desde hace mucho tiempo se han relacionado la lactancia y el cáncer de mama, y ha habido numerosos estudios en la literatura tratando de probar el efecto protector de la lactancia en la génesis de esta enfermedad. Sin embargo la mayoría de los estudios muestran en forma concluyente que ésta no representa un factor de protección contra el cáncer de mama. [6]

En lo referente a la Historia Familiar, éste es un factor de riesgo fundamental y que nunca debe ser pasado por alto en la primera entrevista con la paciente. Todos los estudios muestran que las mujeres que tienen familiares en primer grado con cáncer de mama, tienen un riesgo tres veces mayor que la población en general. Este riesgo tiene un incremento adicional si la familiar fue afectada a una edad temprana o tiene enfermedad bilateral. [5,6,8,10]

La relación entre las Enfermedades Benignas de la mama y el cáncer, es controversial, de todas estas condiciones, la mayoría de los autores creen que sólo la Hiperplasia Epitelial en su variedad atípica está relacionada al desarrollo del cáncer de mama. [5,8]

Los Anticonceptivos Orales no tienen influencia sobre la incidencia del cáncer de mama, sólo existe alguna relación en aquellos casos en que se han tomado por más de 5 años seguidos y en mujeres menores de 25 años, en este caso el incremento del riesgo es de 1,6 veces. [6,10]

Ultimamente se ha mencionado que la Dieta es también un factor de relativa importancia en cuanto a incrementar el riesgo para esta enfermedad. Finalmente existen reportes que mencionan que el consumo excesivo de alcohol y tabaco estarían relacionados con el cáncer de mama. [5,6]

El presente es un estudio de tipo retrospectivo, descriptivo analítico. Entre los años 2005 y 2006, 42 pacientes fueron sometidas a Mastectomía Radical con diagnóstico de Cáncer de Mama en el Servicio de Ginecología Oncológica del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

Se revisaron las historias clínicas de estas pacientes recolectando datos de edad, exámenes de ayuda diagnóstica por imágenes, tipo de tratamiento tanto quirúrgico como no quirúrgico y resultados histo y anatomopatológicos. Estos datos fueron recogidos en fichas previamente diseñadas para este fin.

La edad promedio encontrada en estas pacientes fue de 49 años con un rango de 33 a 83 años, encontrando a la mayoría de pacientes en el grupo etáreo de 40 a 60 años de edad. (Gráfico 1)

El 78.6% de las pacientes acudieron a consulta con estadío clínico II, 1 paciente (2,4%) llegó con estadío clínico de 0, carcinoma in situ. El resto de las pacientes, 14%, acudieron con estadíos clínicos más avanzados.

El Carcinoma ductal fue el más frecuente encontrado en este estudio (88.1%) seguido del Lobulillar con una gran diferencia (7.1%).  Ver Tabla 1.
Encontramos que la mayoría de tumores fueron medianamente diferenciados. Encontrándose 50% de tumores G2, seguido de 23.8% de G3 y  en cuanto al grado nuclear el grado II fue el más frecuente (59.5%) seguido del grado III con 16.7%. (Tabla 1)

El número de ganglios disecados fue de 16 en promedio, con un rango de 1 a 31. En 2 pacientes el informe anátomo patológico reporta la disección sólo de 1 y 5  ganglios respectivamente. Esto se explica porque una de estas pacientes tuvo mastectomía total y en la otra paciente hubo dificultad en el procesamiento en patología. En la mitad de las pacientes se encontró positividad en el estado ganglionar. De estas, dos pacientes presentaron 3 ganglios positivos; y una, 2 ganglios positivos. El resto tuvieron más de 5 ganglios informados como positivos. 
           
El 40.4% de las pacientes tuvieron permeación linfovascular positiva. El tamaño promedio del tumor fue de 3,79 cm con un rango de 1.3 a 8.0 cm. (tabla1).

De las pacientes evaluadas 29 fueron muestreadas con inmunohistoquímica para 3 marcadores: Estrógeno, Progesterona y C-erb2.  De estas 45.2% fueron positivos para Estrógeno, 35.5% para Progesterona y 34.5% para C-erb 2. (Tabla 2).

Se puede observar que 6 (20.7%) pacientes de las 29 quienes fueron muestreadas para los 3 marcadores, tuvieron receptores hormonales positivos y C-erb2 negativo. 6 (20.7%) pacientes tuvieron receptores hormonales negativos y C-erb2 positivo. Los 3 receptores positivos se encontraron en 2 pacientes mientras que 7 (24.1%) de ellas presentaron los 3 receptores negativos. (Tabla 3).

En cuanto al tratamiento recibido, las 41 (97.6%) pacientes del estudio fueron sometidas a Mastectomía radical y a 1 (2.4%) paciente se le realizó mastectomía simple, que fue una paciente de 83 años, que resultó un Carcinoma in situ.  De las Mastectomías radicales 36 (85.7%) fueron tipo Madden y 5 (11.9%) tipo Patey. (Ver Gráfico 2).

El 23.9% de las pacientes (10 pacientes) recibieron quimioterapia neoadyuvante, 52.2% recibieron quimioterapia adyuvante y el 23.9% no recibió quimioterapia. Asimismo el 38.1% de las pacientes recibieron terapia hormonal y 36.6% recibió radioterapia adyuvante. (Tabla 4).

Los resultados que obtuvimos al explorar la distribución en grupos etéreos nos mostró que la edad promedio de nuestra muestra fue de 49 años. Hallazgo que corresponde con lo planteado por la mayoría de autores, quienes hablan de los 50 años como pico de incidencia. [5,7,8,9].

El estadío es uno de los factores más importantes a tomar en cuenta para una decisión terapéutica y pronóstico. Anderson señala que el 75% de las pacientes son diagnosticadas en estadío clínico IIA. En nuestro estudio, encontramos que casi el 55% de las pacientes acudían a la consulta en estadío clínico IIA, y más del 40% en estadíos clínicos más avanzados. El Carcinoma in situ en los países desarrollados se encuentra en este momento con una incidencia de aprox. 20% en relación con los otros estadíos. En nuestro medio, así como en otros países en vías en desarrollo, este se sigue presentando en porcentajes tan bajos como 3-5%. En este estudio encontramos sólo un 2.4%, lo cual concuerda con lo que se encontraba hace 20 años en países desarrollados. [12]

Según la literatura, el tipo histológico más frecuente es el ductal con 75% seguido del tipo lobulillar en un 5-10% de incidencia [5,7,9,10], lo cual concuerda con las cifras encontradas en nuestro estudio.
           
El grado histológico, como morfología tumoral, se encuentra directamente relacionado con el grado de malignidad. Sin embargo, se ha visto afectado por el bajo grado de reproductibilidad de la gradación tumoral.  En nuestro estudio se utilizó la clasificación de Bloom y Richardson, la cual ha sido modificada por la de Nottingham de Elston y Ellis, que sería más reproducible pero aún faltan estudios que la respalden.
En este estudio encontramos que el grado histológico más frecuente fue el II (59,5%), que según reportes en la literatura es la más frecuente pero es una gradación ambigua, es decir sólo se han encontrado diferencias significativas entre el I y el III. Asimismo el grado histológico estaría también realcionado con el tamaño del tumor. [4,12]

La presencia de ganglios positivos, la cantidad y la localización de los mismos; se describe como factor pronóstico y de gran importancia para la decisión terapéutica por el riesgo alto de recurrencia y muerte que estos confieren. [14] Tal es así, que en la actualización del Estadiaje TNM para Cáncer de mama, sexta edición, se realizaron cambios mayores ampliando la clasificación nodular. [12] En nuestras pacientes, encontramos positividad en el estado ganglionar del 50% de estas.

Los receptores de estrógeno y progesterona en el tumor primario son marcadores potentes predoctores de respuesta endocrinológica cuando están presentes, y de respuesta citotóxica en su ausencia. Lo que no significa que los tumores que expresen receptores hormonales no se beneficien con la quimioterapia. [14]

De todas las técnicas de diagnóstico por la imagen la mamografía sigue siendo la técnica más eficaz. La sensibilidad de la mamografía o probabilidad de detectar cáncer cuando existe, varía entre un 85 y 95% en función de la experiencia de los profesionales. En las diversas evaluaciones de la especificidad de la mamografía en los diversos protocolos de cribado del cáncer de mama, se han obtenido valores superiores al 90%, lo que constituye un objetivo tanto en la detección del cáncer de mama en screening poblacional, como constituye también un objetivo en la práctica clínica diaria. [6,9,10] En nuestro estudio encontramos un casi un 65% de mamografías con informes sugestivos. Cifra menor de la reportada.

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