Este es una evaluación preliminar y descripción de la curva de aprendizaje acerca de la técnica del Transobturatriz Tape (TOT) que está actualmente en boga por su simpleza y mínima presentación de complicaciones desde que en el año 2001 el Dr. Delome la describió en Francia . Esta técnica ha sido realizada por diez colegas que trabajan en el Dpto de Ginecología y Obstetricia del HNAL, la iniciamos el 19 de mayo del 2006 y hasta  el mes de diciembre lo hemos realizado en  52 pacientes que aceptaron voluntariamente el procedimiento. Como Sling usamos la malla de Marlex la cual la recortamos y le dimos forma según lo descrito en el desarrollo del trabajo, ésta fue colocado con la aguja de Emmet a través del agujero obturatriz.La indicación principal es la IUE, el promedio de edad fue de 58 años, El tiempo promedio del procedimiento en sí fue de 29 minutos,  las complicaciones fueron: retencion urinaria post retiro de sonda en cuatro pacientes a una de ellas se le tuvo que reinstalar dos veces, hematoma en la zona obturatriz izquierda en una paciente,  ITU en tres pacientes, dehiscencia de sutura de la colpo anterior en una paciente, presencia de granuloma inguino-perineal izquierdo por reacción a la malla en una paciente. Existieron otras complicaciones como hematoma e infección de cúpula, Encefalopatía Hepática, etc. Pero no eran complicaciones inherentes a la técnica. En conclusión consideramos que la técnica realmente es sencilla con el instrumental utilizado, permite que la sonda esté solo por horas disminuyendo las molestias y complicaciones  para la paciente, cura la incontinencia urinaria de esfuerzo, y el hecho de usar la malla de Marlex abarata muchísimo los costos, las complicaciones que hemos tenido disminuirán con el uso consuetudinario del procedimiento hasta llegar a cifras mínimas.

This is a  preliminary assessment and a description of the learning curve concerning the Transobturatriz Tape Technique (TOT) which is presently being used due to its simplicity and minimum presentation of complications since it was described in 2001 by Dr. Delome in France.   This technique has been carried out by ten colleagues who work in the Gynecological-Obstetric Department in the Hospital Nacional Arzobizpo Loayza, having started the study since May 2006. Up to December of the same year they had already made the study with 52 patients who voluntarily accepted the mentioned procedure.  As sling, the Marlex net was used the same which was cut and shaped according to the development of the  work described.  The net was placed with the Emmet Needle through the obsturatriz hole.  The chief indication is the  true urinary incontinence, and the average age was 58 years old.  The average time for the procedure itself was 29 minutes and the complications presented were: Urinary  retention in four patients, one of them was reinstall de sound once again, hematoma in the left obsturatriz zone, urinary infection tract in three patients , suture dehiscence of the anterior vaginal wall, left granuloma inguino-perineal by Marlex reaction. Was existence other complications, how hematoma and dome infection, hepatic encephalopathy etc.  However, the above complications  were not inherent to the technique.  Finally it was concluded that the technique is actually simple with the used instrumentals and it does permit the sound to be put only for a few hours,  thus diminishing the disconfort and complications to the patient and healing the IUE.  Beasides, by using the Marlex net  costs are reduced and the complications presented will gradually be decreased with the use of this technique until reaching the minimum level

Con el reporte de Ulmstein en 1966 en Europa informando sobre la Técnica de la Tensión Free Vaginal Tape - TVT - de colocar un sling para el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina se inicia la revolución en el manejo de esta entidad, y a fines de los años 90 se constituye en el procedimiento mas usado en el mundo, habiéndose realizado en el mundo mas de 500,000 cirugías de ese tipo con tasas de curación a los 1, 3, 5 y 7 años de 91%, 86%, 87% y 81.3% respectivamente (1,2,3,4,5 chile).  En el TVT se realiza con el paso ciego de la aguja a travéz del espacio retropúbico (6,7) sin embargo en Francia, Delome presentó en el 2001  una variante de ese procedimiento, el TOT colocando un sling subureteral a través del agujero obturador de la pelvis (8), desde entonces se han realizado miles de cirugías de ese tipo en el mundo (9,10,11,12, 13, 14).
La simpleza de la técnica y la baja secuela de complicaciones , proporcionan a la técnica del TOT las ventajas de evitar las incisiones abdominales y el paso retropúbico de la aguja disminuyendo las lesiones graves de vejiga, intestino, vasos sanguíneos y nervios, haciendo innecesario el uso rutinario de la cistoscopia intraoperatoria (13,14, 15,16)
Con las múltiples referencias a nivel mundial el Departamento de Ginecología y Obstetricia decide a partir del mes de marzo del 2006 iniciar la aplicación de la técnica del TOT en aquellas pacientes que presentan Incontinencia Urinaria al Esfuerzo y que acepten la aplicación de este procedimiento.

• Toda paciente cuya indicación requiera ser operada de Incontinencia Urinaria al Esfuerzo.
• Tener el estudio preoperatorio completo que la califique como apta para la cirugía incluyendo el estudio cistométrico clinico  con pruebas de esfuerzo o cistometría computarizada
• Acepte el procedimiento
• Firma del consentimiento informado.

• Paciente con diagnóstico de Incontinencia Urinaria de Urgencia
• Paciente con diagnóstico de Incontinencia Urinaria Mixta
• Estudio preoperatorio incompleto o que contraindique la cirugía.
• No acepta el procedimiento o tenga dudas.
• No firma del consentimiento informado.

Agujas de Emmet modificada tipo sacacorchos (figura 1) para tener un pasaje relativamente seguro en la excursión por detrás de la rama descendente del pubis, una para el lado izquierdo y otra para el derecho.

Fundamentalmente la técnica del TOT se basa en la estabilización del sector medio de la uretra aplicando un sling. Esta técnica requiere:

Descripción de la técnica del TOT

1. Preparación preoperatorio

Realizar la higiene local regional con o sin rasurado vulvo-perineal.
Antibioticoterapia profiláctica.

2. Anestesia
La anestesia puede ser regional epidural o general.
La técnica regional epidural es de elección
La anestesia general sólo se indicará si existen contraindicaciones para las anteriores.

3. Posición de la paciente
Posición ginecológica con flexión de 90 grados de los miembros inferiores sobre el tronco.
Debe tomarse en cuenta que quede lo suficientemente expuesta la región inguinocrural así como una apertura vaginal adecuada.

4. Pasos quirúrgicos
4.1. Incisión suburetral
Se coloca una pinza de Allis a 1 o 2 cm del meato uretral mediante una toma transversal.
Se coloca la segunda pinza de Allis a 2 cm de la anterior en la línea media.
Se emplaza la incisión con bisturí de 1,5 a 2 cm por encima del meato urinario en dirección proximal. La incisión debe incluir la mucosa vaginal y la submucosa. Debe permitir un buen acceso a la zona media de la uretra y con una amplitud tal que permita la introducción del pulpejo del dedo en la disección posterior.

4.2. Disección subvaginal
Se coloca una pinza de Allis en las comisuras laterales de la incisión equidistante de las dos pinzas mediales. Dando apoyo externo sobre la vagina con el pulpejo
del dedo índice homolateral a la incisión se diseca con tijera dirigiendo la punta de la misma hacia la cara profunda de la rama isquiopubiana hasta tomar contacto con el periosteo (figura 3), también se puede hacer con el pulpejo del dedo índice. Una vez logrado esto, se amplía la prolongación anterior de la fosa isquioanal mediante la introducción del dedo índice hasta tomar contacto con el hueso y la inserción de la aponeurosis perineal media. Se separan así los fascículos mediales del músculo elevador del ano, de dirección vertical, del área de punción. Ello posibilita que la aguja alcance la vagina pasando por debajo del plano del diafragma pelviano. Se respeta así la integridad anatómica de uno de los principales fascículos de este músculo, el fascículo puborrectal integrante del esfínter externo del ano y principal elemento para la continencia rectal. También se preservan los fascículos pre y retrouretrales integrantes del aparato esfinteriano externo de la uretra (17).

Con una hoja de bisturí número 11 se emplazan dos incisiones simétricas en este punto, profundamente, hasta atravesar la aponeurosis obturatriz.

4.4. Pasaje de la aguja
Previo al pasaje de la aguja se cateteriza la vejiga evacuando completamente la misma.
Con el dedo índice homolateral a la incisión colocado en el túnel subvésico laterouretral y en contacto con la rama descendente del pubis por dentro se aproxima la aguja de Emmet tomando la punta contacto con la incisión inguinocrural. Se presiona atravesando la aponeurosis del obturador y se realiza la excursión de adentro hacia afuera, de adelante hacia atrás y de arriba hacia abajo en una dirección de 45 grados con respecto a la horizontal hasta tomar contacto con la falange del dedo índice. Luego se exterioriza a nivel vaginal sobre el dedo índice que se mueve acompañando la punta de la aguja (figura 5).

4.6. Llenado vesical
Se coloca una sonda vesical y se instilan generalmente 300 ml de suero fisiológico. Si la capacidad vesical máxima es de más de 400 ml se deberá instilar ese volumen.

4.7. Regulación de tensión
Posicionada la malla en la zona suburetral se regula la tensión hasta el punto en que con maniobras de Valsalva excesivas (tos fuerte) no se manifieste la incontinencia urinaria. Se recomienda que sólo aparezca el brillo de la gota de suero en el meato uretral ya que al recuperar la posición ortostática y al descender la pared anterior de la vagina, la angulación sobre la uretra actúa como un mecanismo de continencia urinaria.
Cuando no se realiza la maniobra de Valsalva (por ejemplo, anestesia general) se deja la malla libre de tensión permitiendo el pasaje holgado de una tijera Metzembaum cerrada entre la malla y la uretra.

4.8. Sección de la malla y colporrafía
Se secciona la malla a ras de la piel en la zona inguinocrural. Se emplaza un punto en piel, si es necesario.
Se emplaza un surget de puntos reabsorbibles en la mucosa vaginal.
La visión esquemática del resultado final se observa en la figuras 7 y 7a.

5. Posoperatorio
Deambulación precoz.
Sonda vesical por 12 a 24 horas (de acuerdo al tipo de anestesia).
Luego de orinar, si no hay tenesmo o sensación disfuncional, se concede el alta. Si hubiera tenesmo o retención urinaria se mide el residuo y si éste es menor de 100 ml, se da de alta de acuerdo a la cirugía que se acompañó al TOT

RESULTADOS:
El número de cirujanos que participaron fue de once.
El número de pacientes reclutados fueron de cincuenta y dos
El promedio de edad fue de 58 años.
La paridad promedio es de 5 gestaciones.
De las cincuentaidos pacientes, cuarentainueve fueron acompañadas con Histerectomía Vaginal con Colpoperineorrafía Antero-posterior.
El tiempo promedio para la ejecución de la técnica del TOT fue de 29 minutos (Ver tabla 1)
Las complicaciones inherentes a la técnica fueron (Ver cuadro 1):

Las complicaciones no inherentes a la técnica fueron (Ver cuadro 2):

• Hematoma de cúpula post histerectomía vaginal en tres pacientes
• Infección de cúpula post histerectomía vaginal en tres pacientes
• Encefalopatía hepática en una paciente
• Neumonía en una paciente.

La técnica del TOT, realmente con el instrumental adecuado ha sido bastante sencilla y relativamente fácil de aprender, nuestra instrucción ha sido: Aprendizaje teórico, Observación de la Técnica en Sala de Operaciones, Ayudantía en el Procedimiento y luego la Realización de la Cirugía propiamente dicha como Cirujano Principal, es así como desde Mayo hasta Diciembre del 2006 se realizaron 52 TOT en sendas pacientes.

La gran mayoría de pacientes post operadas cursó muy bien, con deambulación precoz, mínimo dolor y presentando micción espontánea al dia siguiente cuando se retiró la sonda , salvo en tres pacientes que presentaron retención urinaria post retiro de sonda, en ellas el residuo vesical post retiro fue mayor de 100cc de orina, se les reinstaló la sonda por cinco dias mas y a todas salvo a una de ellas se les solucionó el problema; a la referida paciente  se le reinstaló la sonda por segunda vez y se dejo la sonda por cinco dias mas , luego de ello consiguió miccionar espontáneamente al retirarse la última sonda.

Tres de ellas presentaron infección urinaria, dos de ellas fueron las que requirieron reinstalación de la sonda. Fueron tratadas satisfactoriamente con ciprofloxacina.

En otra paciente ocurríó dehiscencia  de sutura de la colpoperineorrafía anterior con exposición de la malla y generación de un granuloma inguinal izquierdo por reacción a la malla . En ella a las cinco semanas de la cirugía, se  resecó parcialmente la malla redundante , se avivó los bordes de la pared vaginal alrededor de la misma y se afrontaron quirúrgicamente con vycril 3-0 a puntos en cruz, en esa misma operación se resecó el granuloma inginal izquierdo que se presentó en el lugar del pliegue inguinal donde se había atravesado, los resultados fueron satisfactorios, para la extirpación del granuloma se hizo una insición el Losange, se le disecó , se extirpó y se cerro la piel con puntos profundos y separados con vycrl 3-0. Finalmente una última paciente presentó un hematoma en el agujero obturatriz izquierdo , zona de la aplicación y excursión de la aguja de Emmet para colocar la malla, es posible que durante el proceso se hayan comprometido o desgarrado algunas vénulas o capilares. Consideramos lo presentado como consecuencia del procedimiento del TOT, existen otras complicaciones como Hematoma de cúpula post histerectomía vaginal , Infección de cúpula post histerectomía vaginal, Encefalopatía hepática y Neumonía que no tienen relación con el TOT.

Evidentemente, la presentación de los resultados de esta primera observación son muy alentadores, todas las pacientes terminaron satisfactoriamente con una completa curación de su incontinencia urinaria al esfuerzo, hasta el momento; y, la habilidad de los operadores va cada vez en mejoría y con una grn proficiencia.

Podemos concluir que la adquisición de la habilidad para la ejecución de la técnica del TOT no es un acto difícil, la técnica es sencilla, los costos han disminuído enormenente y de acuerdo a la literatura publicada, es muy efectiva con mínimo fracaso y recidiva.

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